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Collectif Schizophrénies
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La schizophrénie est-elle une maladie génétique ? 

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Les maladies psychiques sont hautement génétiques même si la génétique n'explique pas tout 


Pour la schizophrénie
- dans une minorité de cas, une mutation génétique rare engendre un très forte risque de développer les troubles ; 
- dans la majorité des cas, il semble que plus de 1000 gènes peuvent être en cause  et que c'est la combinaison de plusieurs facteurs génétiques en même temps, le produit de différents variants qui, mis ensemble, augmente le risque. Il est probable, et c'est la conviction de nomberux chercheurs,  que l'étiquette schizophrénie recouvre plusieurs sous-maladies distinctes. 

Si je suis malade, quel est le risque pour mes frères et soeurs, mes enfants etc ?

 
Attention, génétique ne signifie pas héréditaire.  
Il y a des cas, où on peut dire qu'une anomalie génétique est présente uniquement chez le patient, et qu'elle n’est pas présente chez ses parents. Ici, le risque de schizophrénie n'est pas augmenté pour ses frères et sœurs ou leurs enfants.
Dans la majorité des cas, où l’on ne connaît pas (encore) l'anomalie génétique, on se base alors sur des études d'épidémiologie :
- Si vous êtes atteint, vos frères et sœurs ont un risque de 10% de développer une schizophrénie ;
- Si vous avez un jumeau monozygote, c’est 50% ; 
- Si vous avez un enfant, c'est 10%.
Ce sont des moyennes, qui ne veulent pas dire grand-chose pour un individu en particulier.

>> Pour en savoir plus : lire l'interview de Boris Chaumette

La schizophrénie : une ou plusieurs maladies ? 

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Une certitude : la très forte hétérogénéité sous un même diagnostic 


♦ Sur le plan de la description, le diagnostic de schizophrénie repose exclusivement sur des critères cliniques, c’est-à-dire observés par le médecin.
Ces critères sont multiples et c’est la combinaison de plusieurs d’entre eux qui fondent le diagnostic, ce qui signifie que deux personnes présentant des symptômes très différents peuvent se voir apposer ce même diagnostic. De surcroît, les critères retenus pour définir la maladie par les deux grandes classifications internationales – celle de l’OMS, la CIM, et cette de l’association américaine de psychiatrie, le DSM - ne sont pas tout à fait les mêmes , ce qui ajoute encore à la complexité.

« Je suis psychiatre, depuis le début, j'annonce que des patients sont atteints de schizophrénie. Si le patient me demande ce qu'est la schizophrénie, je suis très embêté pour répondre, parce que ce sont des maladies qu'on ne comprend pas très bien ou pas du tout . Que ce soit pour l’évaluation ou le choix du traitement, on n’a aucun examen de laboratoire, biologique ou d’imagerie pour nous aider. Donc, on utilise entièrement l’entretien clinique qui comporte, en tout cas, une part de subjectivité », nous dit le Pr Josselin Houenou chercheur à l'INSERM et à NeuroSpin.

Les réponses des chercheurs sont unanimes pour souligner l’immense hétérogénéité des manifestions et des évolutions.
On peut trouver bien sûr des éléments communs. Le Pr Sonia Dollfus évoque ainsi le fait qu'un certain nombre de ses patients peuvent se rattacher à deux syndromes particuliers, l’un plutôt "déficitaire", avec prédominence des symptômes de retrait et cognitifs, qui regrouperait environ 10% des personnes et un autre, plutôt "paranoïde", présenté par 30 à 40 % des patients. Ce qui laisse cependant beaucoup de formes variées en dehors de ces deux syndromes.
Les évolutions dans le temps, les réponses aux traitements sont totalement disparates et rendent quasiment impossible la prédiction de l'évolution des troubles chez un patient donné.

Une hypothèse : plusieurs sous-maladies distinctes

Plusieurs résultats dans différents champs de recherche vont dans le sens de cette hypothèse :  les symptômes de la schizophrénie pourraient, par analogie, être comparés à de la fièvre, c'est à dire être des manifestations liées à une multitude de causes possibles bien différentes.  Entre autres, les recherche suivantes : 


♦ En génétique,  le chercheur Boris Chaumette se montre convaincu qu'il y a un certain nombre de maladies rares derrière le diagnostic de schizophrénie.
"Avant, on disait seulement ce patient souffre d'autisme... Maintenant, dans l'autisme, il y a le syndrome du X fragile, il y a les mutations du gène ADNP, les anomalies du métabolisme de la créatine etc. Des essais cliniques spécialisés sont en cours pour plusieurs sous-maladies à l’origine de l'autisme. Nous espérons la même révolution pour la schizophrénie."
Il explique que ce n'est que depuis 5 ans qu'on commence à identifier chez certains patients des anomalies dans le patrimoine génétique, telles que des micro-délétions (bout de chromosome en moins), micro-duplications (bout de chromosome en plus) ou variants particuliers qui sont très directement à l'origine des troubles. Par exemple, des personnes porteuses d'une délétion 22q11 ont 50% de risque de développer une schizophrénie. 
>> voir l'interview de Boris Chaumette

En imagerie cérébrale, des études révèlent des mécanismes bien distincts selon les patients. Une recherche de Jack Foucher et de Fabrice Berna montre que des symptômes comme la catatonie (attitude figée, passivité) et la cataphasie ( répétition des réponses aux questions posées), deux symptômes que l'on trouve chez des patients atteints de schizophrénie correpondent en réalité à des pathologies distinctes, touchant deux régions différentes du cerveau. 
>> Voir la recherche sur le site de Schizinfo

L'étude du système immunitaire a permis d'identifier une forme de schizophrénie auto-immune. Une recherche de Laurent Groc a mis en évidence la présence d'auto-anticorps spécifiques à certaines encéphalites dans le sang de certains patients. et qui altère la communication entre les neurones et induit les troubles psychiatriques. Traités avec des médicaments d'immunothérapie existants, les troubles disparaissent.
>> Voir la recherche sur le site de Schizinfo

Pour le moment, on peut donc dire que la recherche converge vers la caractérisation de profils différents de la maladie.

La question de savoir en revanche s'il y a ou non quelque chose de commun entre tous ces profils et s'ils peuvent s'agréger ou non dans une même famille de maladies n'est pas encore réellement tranchée.

Quelles avancées concrètes pour les patients ? 

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Des traitements innovants à l'étude

Les médicaments antipsychotiques typiques et atypiques agissent principalement sur la dopamine, un neurotransmetteur permettant la communication entre les cellules neuronales, notamment en ciblant le récepteur dopaminergique D2. De récentes recherches suggèrent d’autres vecteurs et mécanismes d’action possibles que l’action sur le système dopaminergique avec notamment les pistes thérapeutiques suivantes faisant l'objet d'essais cliniques :

♦ La stimulation magnétique transcranienne (TMS)  
La stimulation magnétique transcranienne est une thérapeutique relativement simple. Il s'agit d'apposer sur le crâne, à raison d'un certain nombre de séances, une bobine qui va créer au sein des cellules nerveuses un faible courant électrique, qui va se propager dans les circuits des neurones.
Selon la zone du cerveau visée et en modulant la fréquence des stimulations, il semble possible de réduire certains symptômes particulièrement handicapants pour les personnes qui en souffrent -  hallucinations auditives, manque de motivation et de concentration -
>> Voir à ce sujet les interviews des Pr Sonia Dollfus et  Josselin Houenou 

De nouvelles pistes d'actions : 
- via le stress oxydatif : la schizophrénie semble s'accompagner d'un déséquilibre oxydatif. Des chercheurs de Lausanne ont en particulier testé l’effet d'une molécule - la N-acétylcystéine, ou NAC, connue comme antioxydant sur des patients souffrant de schizophrénie. La NAC semble améliorer les symptômes négatifs, et certains patients, l'ensemble des symptômes.
>> voir la fiche vulgarisant cette recherche sur le site Schizinfo
- via le système immunitaire : plusieurs recherches montrent que certains troubles psychiques dérivent d’inflammation liée à un dysfonctionnement immunitaire. Dans ces cas, il est possible d’envisager des solutions thérapeutiques établies pour soigner les maladies auto-immunes. A ce sujet, voir ces deux fiches sur le site de Schizinfo : 
>> le cas particulier d'une schizophrénie autoimmune
>> autisme et système immunitaire
Les pistes autour du microbiote, de la perméabilité intestinale, de l'inflammation et du stress oxydatif sont encore balbutiantes mais de plus en plus actives pour l'ensemble des maladies psychiatriques. 

Des pistes pour améliorer ou optimiser l'usage des traitements actuels 

♦ La revue "L’Encéphale" a publié en octobre 2018 un article résumant les conclusions de 10 ans de recherches effectuées au sein du réseau des Centres Experts portés par la Fondation FondaMental

Voici les principales conclusions : 
Le syndrome métabolique reste deux fois plus fréquent dans la schizophrénie qu’en population générale et n’est pas correctement pris en charge
>> La prise en charge des paramètres métaboliques (prise de poids, hypertension, cholestérol…), de l’alimentation et de l’activité physique devrait être renforcée.

Des troubles cognitifs spécifiques ont été identifiés chez les patients consommateurs de benzodiazépines (Valium, Xanax, Lexomil ...) et chez les patients présentant une inflammation périphérique. Des spécificités liées au sexe ont également été observées ;
>> Tous les patients devraient bénéficier d’une évaluation neuropsychologique au début de leur trouble, après stabilisation sous traitement, puis de façon plus espacée au cours de leur suivi.
>> La remédiation cognitive doit être plus largement proposée chez les patients présentant des troubles cognitifs.
>> La balance bénéfice/risque de la prescription de benzodiazépines doit être réévaluée régulièrement au regard de son impact notamment sur la cognition.

La dépression comorbide reste très fréquente, elle est associée à une diminution de la qualité de vie et à une augmentation de la dépendance nicotinique chez les fumeurs. Prendre en charge la dépression et les symptômes négatifs pourraient fortement améliorer la qualité de vie des patients ;
>> La dépression reste sous-diagnostiquée et doit faire l’objet d’une évaluation systématique et d’un traitement spécifique.

Le délai à l’instauration du traitement est plus long pour les schizophrénies se déclenchant avant 19 ans et chez les consommateurs de cannabis.
>> Le dépistage du trouble et le traitement devraient être renforcés chez les adolescents et les consommateurs de cannabis.

L’adhésion au traitement est diminuée chez les patients rapportant un ressenti subjectif négatif du traitement, indépendamment de la prise de poids ou d’un syndrome extrapyramidal.
L’’akathisie (impatiences, besoin irrépressible de bouger) est très fréquente et fortement associée à la polythérapie antipsychotique.
>> La monothérapie antipsychotique est recommandée autant que possible pour limiter les effets indésirables.

Voir l'intégralité de l'article
Des pistes pour intervenir de manière plus précoce : 
Plusieurs recherches en génétique et épigénétique permettent d'identifier chez certains jeunes des risques particuliers de développer des troubles schizophréniques d'une part et d'autre part de repérer des modifications cérébrales ou épigénétiques précédant l'apparition des symptômes psychotiques. Une prise en charge très précoce - réduction du stress, accompagnement psychosocial et familial - peuvent alors prévenir l'aggravation de la maladie.
Pour en savoir plus, consulter sur le site de Schizinfo des exemples de ces recherches :
>> les modifications épigénétiques reliées à la transition psychotique
Des pistes pour personnaliser les traitements : 
Pour un patient donné, les médecins n'ont pas d'autres choix actuellement que de procéder par essais et erreurs, c'est à dire de tâtonner à l'aveugle pour essayer de trouver le meilleur traitement. De nombreuses recherches en cours visent à "stratifier" les patients afin de prédire leurs réactions aux traitements. 
C'est par exemple  l'objet d'une recherche de Nicolas Glaichenhaus, qui à partir d'une prise de sang, détermine des signatures biologiques de patients qui sont croisées avec leur réponse au traitement, de manière à pouvoir - dès les premiers symptômes, proposer d'emblée le traitement présentant la meilleure adéquation au profil.  
>> Voir la fiche concernant cette recherche sur le site de Schizinfo 

 

Des très nombreux outils thérapeutiques d'accompagnement 

Des interventions relativement simples en matière d'activité physique, d'hygiène de vie ainsi que des outils de réhabilitation psychosociale s'enrichissent des avancées de la recherche fondamentale et clinique pour se perfectionner. Sans viser à soigner les troubles, le cumul de ces outils peuvent avoir un effet majeur en termes de bénéfices pour les patients et permettre de retrouver une bonne qualité de vie.  
Voici quelques interventions efficaces et innovantes ayant fait l'objet d'évaluations cliniques ;  ces outils peuvent être proposés dès lors que les soignants s'y forment. 

Anticiper et prévenir les crises grâce aux Directives Anticipées en Psychiatrie  
>> Lire l'interview du Dr Aurélie Tinland 
>> Voir la fiche de cette recherche sur le site de Schizinfo  

Réapprendre à vivre des émotions positives avec le programme PEPS
>> Voir la fiche de cette recherche sur le site de Schizinfo
Une recherche de Jérôme Favrod à Lausanne : l'équipe a mis au point un programme qui permet à des patients, en groupes, de réapprendre à vivre des émotions positives. Cette recherche a permis de réduire les symptômes d’anhédonie chez la plupart des patients.

Le sport comme outil thérapeutique
Pratiquer une activité sportive améliore nettement la qualité de vie et le sommeil, réduit le développement de comorbidités et a des effets bénéfiques sur le cerveau. 
Voir à ce sujet : 
- l'interview de Sonia Dollfus  (programme PEPSY)
- la fiche sur le site Schizinfo consacré à la recherche d'Antoine Gauthier et Gaëlle Quarck  

La remédiation cognitive
Apparu il y a 20 ans, les programmes de remédiation se perfectionnent avec des résultats probants en terme de rétablissemnt et d'insertion professionnelle.
>> Voir l'interview de Pascal Vianin, auteur du programme le plus diffusé en langue française (RECOS)
>> Voir également notre article consacré à la remédiation cognitive sur le site

Réduire les hallucinations auditives 
En parallèle au réseau des Entendeurs de voix, qui procède de l'entraide entre personnes qui entendent des voix, des programmes de soins spécifiques sont proposés aux patients souffrant d'hallucinations auditives afin de leur permettre de mieux les réduire ou les gérer. 
Consulter sur ce sujet les fiches suivantes sur le site Schizinfo :
>> L'expérimentation de la Clinique des voix : programme de recherche anglais en cours de traduction.  
>> Le programme ACCEPT VOICES : de courtes séances en groupes pour développer des stratégies pour mieux comprendre les voix, les gérer et les accepter. 

Réduire les idées de persécution
À Oxford, une équipe de recherche a mis en place deux programmes qui ciblent les causes potentielles des idées délirantes de persécution, afin de les atténuer.
>> Voir cette recherche sur le site Schizinfo

Réduire les symptômes négatifs
Une approche individuelle des soins au moyen des thérapies comportementales et cognitives (TCC) serait profitable aux patients.
>> Voir la recherche sur le site Schizinfo

Réduire l'autostigmatisation
Le fait de se considérer soi-même comme trop malade ou différent pour vivre normalement est un facteur entravant fortement la qualité de vie, car il génère un effet "A quoi bon essayer ?". Cette dimension est particulièrement importante car de multiples études montrent que les stéréotypes contre les personnes souffrant de maladies mentales sont intégrés dès l'enfance et que les professionnels soignants sont souvent les premiers à stigmatiser les patients. 
Le programme américain NECT, destiné à réduire cette aurostigmatisation a été adapté en français. 
>> voir à ce sujet l'interview du Dr Julien Dubreucq
 

Des programmes pour les proches
L'accompagnement des proches, parents, frères et soeurs, conjoints, enfants notamment, est très peu proposé alors qu'il est prouvé que d'être confrontés aux troubles psychiques d'un proche est une facteur d'altération de sa propre santé. Plusieurs solutions existent, avec des programmes de psychoéducation de différents formats, longs (Profamille, Avec) ou court (BREF) destinés aux familles.
>> Voir notre article sur la psychoéducation des proches
Appliquant aux familles les pratiques orientées rétablissement développées pour les patients, une équipe de Lausanne a développé un autre type de programme de soutien sur-mesure, le programme Ensemble : 
>> Voir à ce sujet l'interview de Shyrhete Rexhaj 
Destinés aux proches, ces programmes, notamment les porgrammes de psychoéducation longs et Ensemble qui évaluent cette dimension montrent également des bénéfices pour le patient dont la famille a suivi les programmes ( réduction des hospitalisations, amélioration de la communication). 

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