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Collectif Schizophrénies
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Nicolas Franck petiteJosselin Houenou est psychiatre au CHU Henri Mondor de Créteil, et Professeur des Universités.

Il est également chercheur à l’INSERM ainsi qu’à NeuroSpin, centre de recherche pour l'innovation en imagerie cérébrale dirigé par Stanislas Dehaene.

Interview réalisée en janvier 2020 

L'interview de Josselin Houenou en bref et en vidéo



Quel est votre domaine de recherche ?

Je suis psychiatre et j'utilise les technologies des neurosciences pour étudier la psychiatrie, ici à NeuroSpin, qui est un centre de recherche sur le cerveau. Nous utilisons la neuro imagerie et en particulier l’IRM cérébrale pour étudier l’anatomie et le fonctionnement du cerveau normal ou dans le cadre de pathologie.

Pourquoi avez-vous choisi cette spécialisation ?

Parce qu’en tant que psychiatre, j'annonce à des patients des diagnostics de schizophrénie, et qu’ils vont devoir avoir tel ou tel traitement. Mais si le patient me demande ce qu'est la schizophrénie, ou comment marche le traitement, je suis très embêté pour répondre, parce que ce sont des maladies qu'on ne comprend pas très bien. Je me dis qu'il faut chercher à mieux comprendre la maladie et à pouvoir mieux caractériser et développer de nouveaux traitements.

Qu’apporte l’imagerie ? La schizophrénie se voit-elle à l’imagerie ?

Si un patient passe une IRM classique, le radiologue qui regarde à l'œil nu ne verra aucune anomalie et son compte-rendu indiquera que l’IRM cérébrale est normale. Mais à NeurosSpin, on fait partie d'un consortium international et on a les images de 3000 patients. C'est beaucoup, même si ce n’est pas beaucoup au vu de la fréquence de la maladie - c'est lourd et c'est cher d’organiser ces IRM où les patients restent entre 1h et 1h30. Mais avec ces techniques informatiques et ces IRM détaillées, oui, on observe des anomalies.

Que voyez-vous précisément comme anomalies dans le cerveau ?

Comme les patients ont beaucoup de troubles cognitifs, la plupart des recherches au début se sont intéressées au cortex préfrontal. Sauf que quand on regarde le cerveau, on se rend compte que ce n'est pas une zone du cerveau mais c'est sûrement un réseau qui est altéré.
Pour mieux comprendre la maladie, on s'est intéressé à deux domaines, deux parties du cerveau. L’une est la substance blanche, les voies de communication entre les différentes aires cérébrales. Beaucoup d’équipes ont identifié des anomalies de communication, une dysconnectivité, entre les différentes aires du cerveau chez les patients atteints de schizophrénie, qui serait corrélée avec les symptômes cognitifs, déficitaires, de motivation. Si l'on regarde comment les différentes aires du cerveau communiquent entre elles, comment elles sont synchronisées : est-ce qu'elles sont activées en même temps, est-ce que l'une est activée pile avant l'autre comme ça doit être le cas ? Eh bien, ça fonctionne moins bien chez les patients.

En dehors de la substance blanche, quelle autre partie du cerveau vous intéresse ?

On s'est intéressé, grâce à des études sur les rongeurs, à une toute petite partie du cerveau, qui s'appelle le cervelet, qui est à la base du cerveau. On pensait jusqu'à il n'y a pas très longtemps, que le cervelet servait surtout à la coordination motrice. Mais si l'on se compare avec les grands singes, on parle du cortex préfrontal qui est développé, mais l'autre région qui s'est plus développée chez l'homme  est le cervelet. On s'est rendu compte qu'en fait, cette zone du cerveau avait un rôle important dans tout ce qui est capacité cognitive, cognition sociales, d'interaction avec les autres. On a fait quelques études en collaboration avec beaucoup d'équipes pour étudier le volume du cervelet chez différents patients atteints de schizophrénie. On a pu montrer que dans une zone qui est censée être responsable de la cognition et la cognition sociale, il y avait une diminution dans cette zone-là pour les patients atteints de schizophrénie. On sait que le cervelet est un petit endroit qui est connecté à tout le reste du cerveau, en particulier au cortex frontal. Ce qu'on vise en vrai, ce sont les connections du cervelet avec le cortex frontal.

Les différences qu'on observe ne sont-elles pas liées au traitement antipsychotique?

C’est une vraie question. Les différences entre le groupe des patients et un groupe contrôle peuvent être liées à la maladie, ou bien au traitement, ou encore à d’autres facteurs : au cannabis, au fait d'être désocialisé etc. Et c'est sûr que les traitements ont une influence sur l'anatomie du cerveau, on peut le montrer sur les rongeurs.
Mais on a des éléments pour dire que les anomalies existent dès le début de la maladie. Avec les techniques d'apprentissage automatique, le machine learning, on apprend à l’ordinateur à classer automatiquement les IRM - pour l'ordinateur, l’IRM, c'est des chiffres. On a fait une étude où on avait inclus 400 patients atteints de schizophrénie et 400 sujets contrôles. On a demandé à l'ordinateur d'apprendre les différences pour essayer de classer les patients. Pour le moment, il arrive 3 fois sur 4 à dire si c'est un patient ou pas. Une équipe en République Tchèque a scanné une centaine de patients au premier épisode, avant la prise d’un traitement. L'algorithme arrivait aussi bien à classer les patients au premier épisode que les patients qui prennent le traitement depuis  longtemps. Cela tendrait à dire que c'est plutôt la maladie que le traitement : l'ordinateur, quand il prend la décision de classer en patient/pas patient utilise quelque chose qui est déjà présent au début de la maladie.
D’autre part, d'autres équipes, pas mal aux Etats-Unis, et aussi à Sainte-Anne, qui ont suivi des jeunes à risque de schizophrénie ont pu montrer également avant le premier épisode des diminutions de volumes chez les sujets à risque.

D’où proviennent selon vous ces anomalies du fonctionnement cérébral dans la schizophrénie ?

C’est sûr qu’il y a un fondement biologique dans la maladie qui se voit dans le cerveau. Mais d'où il vient... ? On essaie de comprendre, on sait qu'il y a une participation génétique et environnementale. Pour la schizophrénie, c'est compliqué à étudier à cause du délai. Si on tombe malade à 15 ans, qu'est-ce qui s'est passé avant ? pendant la grossesse ?
La recherche est très compartimentée. On travaille un peu avec la génétique, parce que c'est un domaine un peu plus ancien, où les connaissances sont un peu plus stables. On essaie d'étudier et de voir si certaines variations génétiques ont un impact sur l'anatomie ou le fonctionnement du cerveau qui pourraient mimer celles de la schizophrénie. On a quelques résultats. Pour l’immunologie et le microbiote, ce sont des champs de recherche encore trop récents. Il faudra voir.

Quelles applications ces recherches peuvent-elles avoir pour les patients ?

Il y aura probablement une première application en termes de diagnostic et de choix du traitement. Aujourd'hui, pour faire un diagnostic, on a beaucoup moins d'outils que dans toutes les autres spécialités médicales. On le fait uniquement grâce à la clinique, ce qui a l'inconvénient d'être très subjectif. Et puis, on n'a pas d'outil permettant de tenter de prédire si le traitement va marcher ou pas. Au final, on n'a pas d'outils de laboratoire, biologique, d'imagerie.


L’imagerie permettrait-elle d'être prédictif ?

Pour le pronostic, 60% de bonnes réponses de l’ordinateur, cela ne suffit évidemment pas aujourd'hui mais avec l'amélioration des techniques... L'utilisation de l’imagerie pour aider au diagnostic ou dans le domaine de la réponse au traitement, ce sont des domaines qui vont arriver relativement rapidement. Aider à prédire la réponse au traitement, c'est vraiment quelque chose qui devrait pouvoir fonctionner.

Vos recherches débouchent-elles aussi sur de nouveaux traitements ?

Oui. Par exemple, on a un essai clinique où on essaie de développer un nouveau type de traitement par stimulation cérébrale superficielle. On sait, parce qu'il y a des profils différents, que ça ne va pas marcher sur tout le monde. Mais justement on va faire une imagerie avant, puis on va voir qui a bien répondu ou pas au traitement, pour voir si l'imagerie pourrait prédire la bonne ou la mauvaise réponse au traitement.

En quoi consiste ce nouveau traitement ?

Des équipes américaines ont montré que lorsqu'on faisait de la stimulation magnétique du cervelet, cela améliorait certaines capacités cognitives chez les rongeurs. Une équipe américaine a montré en début d'année, sur une tout petite étude que faire la même chose chez des patients atteints de schizophrénie améliorerait certains troubles cognitifs, des symptômes négatifs, des capacités de mémoire et de motivation. Ce n'était pas sur le long terme et dans un seul centre, mais il y a une base théorique à l'appui, avec l'imagerie chez les patients et les modèles animaux...
Chez nous, l'essai clinique va être de faire la même chose mais à plus grande échelle, sur plusieurs centres. Quatre hôpitaux participent : les hôpitaux de Colombes, Versailles, Créteil et de St Denis (Delafontaine). Je pense que c'est important de ne pas avoir que des patients un peu trop triés parce que sinon il y a un biais. Nous souhaitons inclure 100 patients pour cette étude de stimulation par tDCS (stimulation transcrânienne à courant continu).

Concrètement, en quoi consiste ce traitement ?

On fait passer un courant électrique très léger que les gens ne sentent même pas, à la surface du crâne sur 10 séances pendant trois semaines. On sait que cela module un petit peu l'activité électrique du cervelet qui est juste en dessous. Exactement on ne sait pas très bien comment ça marche, mais on sait que cela la modifie. Comme il y a des déficits cognitifs qui seraient liés à la mauvaise activité du cervelet, cela pourrait lutter contre certains symptômes négatifs de la schizophrénie contre lesquels on a très très peu de traitement. Donc on va déjà voir si cela marche.

 

Vous lancez l'étude quand ?

On a eu le financement l'année dernière (2019), donc ce sera dans le courant de l'année. Quasiment tous les patients ont ces symptômes-là, je vous dirai si on a besoin de faire un appel. En tout cas, je pense que cela ne va pas être efficace pour tout le monde. L'idée est d'utiliser l'imagerie au début pour voir si cela permet de classer des personnes qui répondent bien ou pas bien au traitement.


Nicolas Franck petiteShyrhrete Rexhaj, infirmière de formation, est chercheur et professeur à l' Institut et Haute Ecole de la Santé La Source, à Lausanne.

Elle a développé un programme innovant de prise en charge des proches des personnes souffrant de troubles psychiques : le programme Ensemble.

Elle est également présidente de l’association suisse L’Ilot et membre du CA du Collectif Schizophrénies.

Interview réalisée en février 2020

 

Shadya MonteiroShyhrete Rexhaj était accompagnée de Shadya Monteiro, infirmière dispensant à Lausanne le progarmme Ensemble

Pourquoi vous-intéressez-vous aux proches des personnes souffrant de troubles psychiques ?

Quand je travaillais comme infirmière aux urgences psychiatriques, je recevais des appels d’urgence de patients et de proches et j’ai été contrariée et gênée de la façon dont on recevait les proches, je trouvais qu’on les laissait en souffrance.
Pendant mes travaux de thèses, le pouvoir d’agir des proches est un concept m’a beaucoup interrogée : comment rendre justice à toute l’expertise qu’ils ont et tout ce qu’ils ont développé indépendamment des professionnels de santé ?
Si les proches ne sont pas soutenus, il y a une perte d’empathie vis-à-vis de la personne malade, voire un effondrement.
Ils ont rôle très important dans le rétablissement du patient.
Déjà dans la détection des troubles. C’est les premiers à se rendre compte qu’il y a une difficulté chez le patient. Ils ont un rôle dans l’engagement du patient dans les soins. C’est eux, souvent, qui vont faire le transport, tout simplement, accompagner le patient chez les psychiatres ou pour faire une prise de sang. Ou faire des tâches quotidiennes avec le patient.
Donc, pouvoir renforcer leur pouvoir d’agir, c’est donner aussi du pouvoir au patient et surtout, soutenir le processus du rétablissement du patient.


Comment est né le programme Ensemble ?

La genèse du programme Ensemble a démarré en 2013, au moment où je me suis inscrite en doctorant à l'Institut universitaire de formation et de recherche en soins. Je voulais faire une thèse pour savoir comment mieux accompagner les proches aidants et les aider à mieux faire face au quotidien dans les conséquences des troubles psychiques. Durant ma thèse, j’étais en contact avec des proches aidants de l’Association l’Îlot, des professionnels de santé car je travaillais comme infirmière dans le département de psychiatrie du CHUV. Collectivement, on a pu concevoir un programme qui s’appelle le programme « Ensemble ».


Pourquoi ne pas repartir de programmes de psychoéducation existants ?

Premièrement, ces programmes de psychoéducation, développés dans les années 80-90 étaient centrés sur le diagnostic du patient. « Profamille », par exemple est développé pour la schizophrénie. « Ensemble », lui, va répondre aux besoins des proche-aidants indépendamment du diagnostic du patient. De plus, ces programmes sont souvent standardisés, c’est-à-dire que les objectifs des séances sont réfléchis à l’avance. Vu que c’est adressé à un groupe, leur intérêt est de répondre aux besoins du groupe le plus possible. Alors que le programme « Ensemble », comme c’est du sur-mesure, il va à la rencontre du proche-aidant, de ses difficultés, de ses émotions, de ses ressources et propose un soutien vraiment individualisé. Donc, ce ne sont pas des rencontres standards ou des objectifs définis à l’avance.

Qu’est-ce que ça veut dire exactement un programme sur mesure ?

Ce programme, en fait, a été basé sur des recommandations scientifiques. Et il est recommandé d’aider le participant indépendamment de son profil ou du diagnostic du patient, de l’aider à progresser en compétences ou dans sa manière d’agir ou de faire face et aussi de mobiliser ses propres ressources. Parfois, on a des ressources, vraiment qui sont là à mobiliser, mais qu’on oublie dans les phases de crise. Ce qui a été constaté, c’est que les besoins ou difficultés exprimés par les proches sont très divers, certains vont vouloir améliorer la communication avec leur proche mais souvent les problèmes sont tout autres et très loin du patient : difficultés dans le couple, sexualité, isolement…. Les situations varient aussi car peuvent participer les parents, mais aussi des frères et sœurs souvent oubliés des programmes de psychoéducation. Et aussi des enfants qui arrivés à l’âge adulte, font appel au programme « Ensemble » pour dire, « Mais nous, qui s’occupe de nous ? ». C’était très intéressant de l’adapter à différents profils.
Précision de Shadya Monteiro : Nous, en tant qu’accompagnant, on va aussi réfléchir en équipe avec une supervision à comment aider le participant, comment choisir sur-mesure les exercices qui vont lui être prescrits en fonction de la manière dont il a l’habitude d’apprendre ou de fonctionner.
Individualiser ou sur-mesure, ça veut dire aussi que s’il y a plusieurs membres de la famille qui veulent participer, ils vont participer de manière individuelle.

En quoi consistent les séances du programme « Ensemble » ?

Réponse de Shadya Monteiro 
Le programme comprend cinq séances qui durent environ une heure, espacées au maximum de deux semaines pour garder quand même le participant dans l’activité du programme. La première séance est un temps qu’on appelle d’évaluation, on rencontre la personne, on identifie avec elle ses besoins et ses difficultés, ses émotions douloureuses et ses ressources sociales. Et puis, ensuite, les séances 2,3,4 font le gros du programme sur le soutien. On va adapter les informations, l’orientation, les exercices. en fonction des besoins de la personne. On va proposer des exercices pour gérer les émotions douloureuses autant que pour analyser les problèmes de la vie quotidienne, et on va les orienter vers des structures qui peuvent les aider. Il y a un temps entre les séances qu’on appelle intercession : dans ces temps on se montre disponible pour les participants par téléphone ou par message, on leur propose de réfléchir à quelque chose, une problématique qui leur tient à cœur ou de faire un exercice. Lors de la cinquième séance, on fera le bilan de ce qui a été travaillé pendant les cinq séances et puis on planifiera la suite. C’est-à-dire que c’est vrai que l’on a cinq séances, mais l’idée n’est pas d’abandonner les gens, c’est d’offrir toujours un soutien disponible en fonction de leurs besoins, s’ils ont besoin d’un autre rendez-vous, d’un rendez-vous téléphonique, peu importe. On s’adapte vraiment à la personne

Le programme « Ensemble » a fait et fait l’objet d’une recherche. Qu’est-ce que vous avez montré, qu’est-ce que vous cherchez à démontrer ?

Durant l’étude pilote, pendant mes travaux de thèse, le programme a démontré que la santé psychologique de proches (dépression, anxiété) a été améliorée. De plus, les proches étaient davantage optimistes pour leur avenir et celui du patient. Il y avait aussi des résultats qualitatifs, avec une amélioration de la relation entre le proche et le patient. Basée sur ces résultats, une recherche de plus grande envergure est en cours pour pouvoir démontrer l’efficacité du programme « Ensemble » pour améliorer la santé des proches mais aussi leur optimisme, alléger leur « fardeau », cette charge qu’ils peuvent ressentir, et voir comment le programme soutient leur qualité de vie. Il y a une mesure qui a été ajoutée qui concerne le patient, ses relations et sa vie sociale et quotidienne.

Qui finance cette recherche et pour quelle durée ?

Il s'agit du Fonds National Suisse de la recherche scientifique qui finance à la fois des recherches fondamentales et cliniques. Mon projet s’inscrit dans la recherche clinique. Le montant est de 675 000 Francs suisses ( 630 000 €) sur quatre ans. Donc, c’est quand même un projet de grande envergure, dans la durée également. Ca m’a permis d’engager dans le projet trois assistants qui font l’intervention et les évaluations. Par ailleurs, on est deux investigateurs, je suis l’investigatrice principale et mon collègue Prof. Jérôme Favrod est co-investigateur du projet..
Au niveau de l’équipe des chercheurs, ce qui est intéressant, c’est que le projet est porté par des infirmiers. Le programme est donné par des infirmier(ère)s ou des psychologues ou des assistants sociaux. Ce n’est pas un programme qui est dirigé ou initié par des psychiatres ou des médecins. Toutefois, une collaboration étroite avec Prof. Charles Bonsack, médecin chef, durant ma thèse a eu lieu, il était mon co-directeur de thèse. Et, Prof. Claude Leclerc, PhD, infirmier, était mon directeur. Tous les deux avaient une expertise dans l’accompagnement des proches de longue date, ce qui m’a permis de bien orienter mes travaux.

Où peut-on suivre le programme « Ensemble » ?

En Suisse, premièrement nous sommes dans un dispositif de recherche. A l’Institut et la Haute école de Santé de la Source, on propose « Ensemble » dans ce dispositif. Ensuite, il peut être dispensé à l’Espace proches, qui est un espace à Lausanne pour tous les proches - ça peut concerner les proches d’un enfant handicapé ou d’une personne âgée. Ensuite, il peut être dispensé dans un service de santé mentale comme le service de psychiatrie communautaire ou le service ambulatoire, voire à l’hôpital s’il y a des personnes formées.
En France, je suis en collaboration avec une équipe à l’Université Aix-Marseille.


Nicolas Franck petiteNicolas Franck est professeur de psychiatrie , chef de pôle au Centre hospitalier Le Vinatier à Lyon et responsable du Centre référent lyonnais en réhabilitation et en remédiation cognitive (SUR-CL3R), qui dispense des soins psychiatriques destinés à favoriser le rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiques.
Il a créé le Centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive destiné à favoriser l'implantation des outils et de la culture de la réhabilitation dans les différentes régions françaises.
Il est président de l’Association Francophone de Remédiation Cognitive, et auteur de "La schizophrénie : la comprendre et la soigner", paru en 2016 aux Editions Odile Jacob. il a coordonné l’ouvrage « Traité de réhabilitation psychosociale » paru en 2018 chez Elsevier.

Interview réalisée en février 2020

Nous avions rencontré Nicolas Franck en mai 2017 , il nous avait expliqué pourquoi et comment il avait mis en place des outils de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale au sein du Centre référent de Lyon et créé le Centre Ressources de réhabilitation psycho sociale.
>> Consulter l'interview de Nicolas Franck en 2017

Vous avez créé le Centre ressource de réhabilitation psychosociale en 2015, avec pour objectif de développer largement des nouvelles modalités de soins orientées vers le rétablissement , où en êtes-vous ?

Il y a maintenant une cinquantaine de structures de réhabilitation psychosociale labellisées dans toute la France. La limite, c’est qu’elles ne s’adressent qu’à une minorité. Ici au Vinatier, par exemple, la file active (le nombre de patients suivis en psychiatrie) c’est 27 000 personnes . Mais le Centre de réhabilitation psychosociale ne suit que 950 personnes. Cela veut dire que plus de 95% des patients n’ont pas un accès à la réhabilitation psychosociale. Alors que tout le monde doit accéder à de la remédiation cognitive, à des TCC, à de la psychoéducation etc. C’est dans la réglementation depuis l’instruction DGOS du 4 janvier 2019 : c’est la loi, cela doit donc changer sur le terrain !


La psychiatrie française est-elle en retard ?

Je vais vous raconter une anecdote. A mon arrivée à Iowa city en 2000, Nancy Andreasen, (Nancy Andreasen, pionnière de l'utilisation de la neuro-imagerie dans les troubles mentaux, a publié la première étude quantitative de l'imagerie par résonance magnétique appliquée aux anomalies observables dans la schizophrénie), m’a reçu dans son bureau, elle m’a montré le tableau de Pinel qui délivrait les aliénés et elle m’a dit « Regardez, là, la France était pionnière. Pourquoi vous ne faites plus rien maintenant ? Vous ne publiez pas, vous êtes inapparents au niveau international ! »  
Effectivement la France a été pionnière avec le mouvement humaniste à la fin du XVIIIème siècle, et pionnière dans le développement des classifications, dans les méthodes de soins, jusqu’à l’invention des antipsychotiques dans les années 50.
Pendant 150 ans la France a été au premier plan de l’innovation avant que sa place dans le contexte international ne s’amenuise malheureusement

Pour quelle raison ?

En psychiatrie les gens ne sont pas sensibles aux données scientifiques. La psychiatrie est une discipline très peu universitaire, Parmi les plus anciens d’entre nous, certains ne sont pas formés à lire les données scientifiques ; ils ne recherchent pas l’accès à ces données. Ils accordent une place majeure aux ressentis, aux idées, à la culture orale. Il y a donc une déconnexion entre la science et les pratiques sur le terrain.
Bien sûr qu’il faut accorder de l’importance à l’humain, mais l’humain n’empêche pas d’évaluer que ce qu’on fait est efficace ou pas ! Parce que l’évaluation c’est pour l’approche scientifique mais c’est aussi pour la rigueur de nos interventions.
Souvent en psychiatrie, il n’y a pas d’exigence de qualité parce qu’on n’attend pas de résultats.

Pour vous, quel est le lien entre la recherche scientifique et les pratiques de soins ?

C’est fondamental de transférer les acquis de la recherche fondamentale dans la recherche clinique, puis de mettre ces acquis de la recherche clinique dans l’organisation des soins.
En fait ma propre carrière s’est déroulée en trois étapes :
J‘ai commencé par la recherche fondamentale en 1996-97 avec Marc Jeannerod (qui fut directeur de l’Institut des Sciences Cognitives du CNRS).
Dans cette première étape, je me suis consacré aux recherches en neurosciences cognitives pour mieux comprendre les processus cognitifs dysfonctionnels qui sous-tendaient les symptômes positifs, négatifs et la désorganisation dans la schizophrénie.
10 ans plus tard, à la suite de cette meilleure compréhension, j’ai développé des essais cliniques pour montrer l’efficacité des outils de remédiation cognitive sur les troubles cognitifs associés à la schizophrénie
Et puis dans une 3ème étape, j’ai mis en place, dans les dispositifs de soins, les outils de la remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale développés pendant la 2ème étape.
Début 2020, pour implémenter ces pratiques de réhabilitation sur le terrain, je suis devenu chef de secteur.
Vous voyez le processus qui va de la recherche fondamentale à l’application sur le terrain au bénéfice de la population.

Comment faire aujourd’hui pour que tous les patients bénéficient des meilleurs soins ?

Il faut passer du secteur sous doté et à l’ancienne à un secteur modernisé, intégratif avec l’accès à la réhabilitation psychosociale et aux pratiques orientées rétablissement pour tous.
C’est ce que j’essaie de mettre en place ici, à Lyon, d’engager la procédure de changement du secteur.
Le secteur en psychiatrie a été un immense apport lorsqu’il a été créé en 1960 en France, je pense qu’il reste encore un pivot de notre organisation, c’est ce qui permet l’accès aux soins des personnes.
Il y a des choses magnifiques au sein des nombreux secteurs de psychiatrie générale française, il y a vraiment de belles innovations, des gens extrêmement impliqués, mais ce qui pêche c’est surtout l’organisation et le morcellement.
On peut aller vers un secteur renouvelé avec une meilleure organisation, avec une évaluation du besoin de soins à l’entrée, un décloisonnement, et des pratiques orientées rétablissement, de la réhabilitation psychosociale pour toutes les personnes qui en ont besoin.
SI on fait ça, je pense qu’on aura un outil de soins qui sera à la pointe dans le monde parce qu’effectivement l’administration française, l’organisation administrative a une lourdeur mais elle permet de diffuser les avancées auprès de toute la population.
Le secteur a besoin d’être restructuré, mais c’est un défi, car pour certains professionnels de santé, le soin, c’est des lits…

Quel regard portez-vous sur les moyens dont vous disposez ?

Quel que soit le niveau que l’on considère, il s’agit toujours de redéploiement puisque les enveloppes sont fermées.
-
en ce qui concerne le secteur le redéploiement est local : il concerne les moyens de l’établissement,
- en ce qui concerne les centres référents/support, c’est régional, il faut redéployer au niveau régional,
- en ce qui concerne le centre ressource, il faut redéployer au niveau national.
Sur une région comme Auvergne-Rhône-Alpes (où il y a une soixantaine d’établissements intervenant dans le domaine de la psychiatrie), il y a une enveloppe de l’ordre de 1 milliard d’euros, ce qui offre des possibilités d’amélioration non négligeables en termes d’organisation. Il faut déjà commencer par recruter car on a des postes libres de médecins, et seuls des projets novateurs sont de nature à en attirer. 


Pourquoi le secteur public de la psychiatrie n’est-il pas attractif pour les jeunes médecins ?

Actuellement le public n’est pas attractif parce que le secteur ne fonctionne pas de manière optimale. En amont on peut déjà noter qu'en France, on forme les psychiatres avec des moyens publics, alors qu'ensuite la majorité vont dans le privé et une partie y pratique des psychothérapies qui pourraient être assurées par d’autres professionnels…
Si le secteur n'est pas modernisé, on risque d'aboutir (et c'est déjà le cas dans nombre d'endroits) à une situation où celui-ci ne sera plus en mesure plus d'attirer de nouveaux psychiatres et de répondre aux besoins de la population.
Un facteur crucial pour motiver des psychiatres venir dans le secteur hospitalier, c’est que celui-ci s'engage dans des projets novateurs.
Ces derniers doivent découler d'une meilleure organisation, d'un décloisonnement et d'une valorisation des savoir-faire des professionnels. Les directions des hôpitaux soutiennent généralement de tels projets.
Tout le monde doit se rétablir: non seulement les patients, mais aussi nos organisations professionnelles et nous-mêmes si nous avons perdu l'espoir. Nous devons le restaurer, en nous appuyant sur nos possibilités...

Qu’est-ce que c’est exactement, de « mettre sur le terrain des pratiques orientées rétablissement ? »

C’est-recueillir les besoins des personnes, les orienter correctement dans le dispositif avec une plateforme d’évaluation des besoins de soins.
C’est déployer des équipes mobiles pour soigner les gens chez eux, pour éviter la contrainte.
Pour prévenir la contrainte, l’isolement, la contention il faut avoir moins recours à l’hospitalisation.
Il y a des « Etats généraux des personnes concernées par les troubles psychiques dans le Rhône » portés par une association qui s’appelle AMAHC qui se sont tenus en 2019 et ont débouché sur des préconisations.
Parmi ce qui a été demandé : de la réhabilitation pour tous, un changement de la nature de la relation avec les soignants, du rétablissement, des pairs-aidants…
On peut s’appuyer sur ces demandes pour changer le dispositif.

Quelles recherches menez-vous auprès des patients de la cohorte REHABase ?

Le recueil de données concernant cette cohorte a débuté en 2016.
On a déjà pu voir qu’on ne répondait pas assez aux jeunes puisque 92% des personnes suivies sont malades depuis plus de 2 ans.
On a pu aussi identifier la mesure de l’auto-stigmatisation avec Julien Dubreucq et travailler dessus.
Hélène Verdoux a mené une étude concernant les patients sous clozapine. On a aussi mené des études sur la parentalité, sur le profil cognitif en fonction du stade de rétablissement dans la schizophrénie et puis une étude très générale sur les besoins des personnes qui ont des troubles mentaux sévères.
Cette étude a montré que la première demande de ces personnes, qui concernait 80% de la population était l’accès à l’emploi. Puis venaient dans l’ordre : améliorer leurs capacités cognitives, améliorer leurs relations interpersonnelles et derrière, mieux connaître sa maladie.
Au bout d’un moment, grâce à cette cohorte, on pourra voir l’impact des pratiques qu’on a mises en œuvre.

Etes-vous optimiste pour la psychiatrie ou la situation est-elle désespérée ?

Je crois qu’il y a un renouveau maintenant.
La nouvelle réglementation avec l’instruction DGOS du 4 janvier 2019 sur les soins de réhabilitation psychosociale qui permet de mettre à la disposition de la population des structures de réhabilitation psychosociale avec des outils bien définis sur tout le territoire national, c’est un très grand progrès.

Du côté des professionnels, la culture de l’évaluation n‘a pas toujours été dans la tradition psychiatrique. Mais il y a eu un changement durant les dernières décennies, avec un intérêt beaucoup plus important accordé par des professionnels de santé à la recherche. Il y a une fédération autour de la question des pratiques, il y a plus d’échanges, et une nette remobilisation autour des pratiques de soins qui fonctionnent mieux.
Donc je crois qu’on est dans un mouvement important qui va beaucoup changer la discipline.
Les pratiques orientées rétablissement font maintenant l’objet d’une forte demande des familles, des proches aussi, c’est nouveau.
Je pense surtout que pour les usagers, il y a eu de gros changements par rapport à il y a dix et a fortiori encore plus vingt ans. Je vois une modification énorme de la relation avec les personnes qu’on accompagne, de la place qu’on leur accorde. Ça c’est un énorme progrès et ça change la relation thérapeutique.

Vous avez 3 pairs-aidants dans votre équipe, pourquoi ?

Oui ! Il y a 6 ans, c’était impossible d’embaucher un pair-aidant, mais aujourd’hui il y a une attente sur la pair-aidance, ce qui veut dire que le regard a changé et que l’espoir est en train de revenir.
Les bénéfices de la pair-aidance sont tout à fait considérables.
Il y a des bénéfices pour les personnes suivies : c’est la possibilité d’avoir un discours légitime et de pouvoir s’engager dans les soins dont ils ont besoin.
C’est développer une psychoéducation de qualité, pertinente : la psychoéducation déployée en co-construction et en coanimation par un pair-aidant et un autre professionnel de santé mentale est bien meilleure que la psychoéducation déployée seulement par un autre professionnel de santé mentale.
C’est également très important pour les équipes parce que ça permet un changement de regard sur les personnes accompagnées donc pour des équipes qui n’étaient pas encore dedans, ça fait basculer vers une prise en charge orientée vers le rétablissement.
Et globalement ça permet un changement de regard sur la santé mentale et sur les troubles de santé mentale pour toute la population.
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